Новинка
GREENPantenol
Скорая помощь при ожогах
Содержит натуральные экстракты и эфирные масла. Обеспечивает восстанавливающий комплекс для кожи

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ - ВАЖНЕЙШЕЕ УСЛОВИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

27.08.20
УДК 614.4:616-036.5
DOI: 10.35411/2076-457X-2020-1-12-19
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ - ВАЖНЕЙШЕЕ УСЛОВИЕ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ (ОЦЕНКА ХОДА РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА)
Н.В. Шестопалов1'2, В.Г. Акимкин3, А.В. Тутельян3, И.А. Храпунова1,3, Т.Н. Шестопалова1
1ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора: 117246, Москва, Научный проезд, д. 18;
2ФГБ0У ДПО РМАПО Минздрава России:125993, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1, стр. 1;
3ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора:111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, дом За.
Соблюдение требований к гигиенической обработке рук является одним из ведущих факторов, влияющих на уровень инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Повышение уровня организации и выполнения мероприятий, обеспечивающих соблюдение требований к гигиенической обработке рук, является одним из направлений Пилотного проекта «Совершенствование мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Российской Федерации». Оценка хода выполнения мероприятий, включённых в этот раздел Пилотного проекта, позволила выявить основные недостатки в этой работе и подготовить соответствующие предложения.
В мире около 10% госпитализированных больных заражаются инфекцией, связанной с медицинской помощью. В отделениях вы-сокого риска — реанимационных, хирургических, акушерских, этот показатель достигает 40%.
При этом смертность от ИСМП входит в число 10 ведущих причин смерти, а в отделениях высокого риска смертность может со-ставлять до 15 % от числа заболевших.
Расходы на лечение ИСМП огромны и составляют десятки миллиардов евро.
По данным ряда авторов, в США каждый случай ИСМП обходится в 12,197 долларов, в Аргентине - 4,888, в Турции - 2,026, в Тайланде - 1,091, в Индии - $5,200.
К каким экономическим потерям приводят эти заболевания в Российской Федерации точно неизвестно, однако приблизительные подсчёты дают цифру около 300 млрд рублей.
И ещё одно следствие высокого уровня ИСМП — смертность от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
В Европе, только в больницах скорой помощи ежегодно вследствие ИСМП погибает 135000 человек, в США - 99000.
Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз — риск летального исхода. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения [2, 3].
Наиболее распространёнными формами ИСМП являются инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), инфекции кровотока, связанные с катетеризацией сосудов, пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией лёгких, инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетеризацией мочевого пузыря [4-10].
Задачей медицинской организации (МО) является установление причинно-следственных связей возникновения каждого случая ИСМП, объективный анализ заболеваемости и профилактика распространения ИСМП от одного пациента к другому путём постоянного повседневного выполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий медицинским персоналом организации.
Одним из важнейших компонентов этих мероприятий является качественная обработка рук медицинских работников, проводимая с необходимой частотой и использованием достаточного количества моющих средств и кожных антисептиков.
Вместе с тем, низкая приверженность медицинского персонала к соблюдению требований по гигиенической обработке рук, недостаток кожных антисептиков, отсутствие необходимой организационной работы не позволяют исключить, или хотя бы уменьшить роль рук, как ведущего фактора передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Установлено, что руки медицинского персонала являются основным фактором передачи инфекции в эпидемическом процессе возникновения и распространения ИСМП. Именно с руками персонала связано 60-70% всех случаев ИСМП [11-18]. Все процедуры, в том числе операции, инъекции, перевязки и пр. проводятся руками медицинского персонала (врачами, меди-цинскими сёстрами, лаборантами). В повседневном, рутинном режиме, переходя от одного пациента к другому, проводя различные лечебно-диагностические процедуры (в том числе оперативные вмешательства), руки медицинского персонала становится реальным фактором риска переноса инфекционного начала, тем самым способствуя распространению ИСМП. В связи с этим одним из показателей, играющим важную роль в эпидемиологической безопасности медицинской помощи, призванным минимизировать риски возникновения ИСМП, является показатель эффективной обработки рук медицинских работников. Для анализа причин высокого уровня ИСМП, выявления ключевых факторов, его формирующих и, в дальнейшем, разработки соответствующих предложений для федеральных, региональных, муниципальных органов власти, руководства и персонала медицинских организаций, Роспотребнадзором утверждён Пилотный проект «Совершенствование мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Российской Федерации» (далее Пилотный проект). К числу причин, которые приводят к нарушению требований по обработке рук, относятся: дефицит кожных антисептиков, незнание правил обработки рук, не эргономичное (неудобное) расположение дозаторов и смесителей, отсутствие возможности провести об-работку рук у постели больного, мнение персонала об отрицательном влиянии кожного антисептика на кожу рук, нежелание провести качественную обработку рук из-за усталости или по другим причинам, отсутствие должной организации и административной поддержки этой работы и т.д.
В связи с изложенным, в Пилотный проект для обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи и ми-нимизации рисков возникновения ИСМП, внесены целевые показатели, характеризующие обеспечение медицинских организаций спиртовыми кожными антисептиками для обработки рук (показатель № 5) и повышение приверженности (комплаентности) персонала медицинских организаций соблюдению правил антисептики и гигиены рук (показатель №6). Целевой показатель № 5 «Обеспечение медицинских организаций спиртовыми кожными антисептиками для обработки рук и бесконтактными (некистевыми, сенсорными) дозаторами для кожных антисептиков и мыла». К концу II этапа проекта (до 31.12.2020 г.) должна быть обеспечена 100 % от расчётной потребности спиртовыми кожными антисептиками, к концу III этапа (до 31.12.2021 г.) — 100% от расчётной потребности обеспеченность бесконтактными дозаторами для жидкого мыла и кожных антисептиков.
Алгоритм реализации данного показателя.
Для оценки обеспечения медицинских организаций (МО) — участников Пилотного проекта спиртовыми кожными антисептиками и бесконтактными дозаторами в период до 01 марта 2019 года должны были быть проведены следующие мероприятия:
- расчёт потребности в кожных антисептиках с учётом количества работающих лиц, пациентов, посетителей и выполняемых меди-цинских манипуляций;
- разработка схемы размещения бесконтактных дозаторов для жидкого мыла и кожных антисептиков с учётом необходимости и удобства обработки рук.
Следует учитывать, что дозаторы должны быть размещены во всех медицинских кабинетах, манипуляционных, а также в эпидемиологически значимых местах МО (палаты новорождённых, родильниц, интенсивной терапии и реанимации, а также входы в отделения интенсивной терапии и реанимации, гнойной хирургии, родовое, неонатологии). В отделениях реанимации потребность в дозаторах рассчитывают исходя из требований: 1 дозатор на 1 реанимационную койку.
ФБУН НИИДезинфектологии Роспотребнадзора были определены нормы расхода спиртовых кожных антисептиков для обработ-ки рук хирурга при оказании оперативной помощи и гигиенической обработки рук персонала при проведении других процедур, а также расчёт потребности в спиртовых кожных антисептиках и дозаторах. Эффективность представляемого ниже алгоритма подтверждена микробиологическими исследованиями.
Алгоритм расчёта потребности МО в спиртовых кожных антисептиках должен определяться исходя из следующих норм расхода:
- для обработки 1 пары рук хирургов, операционных сестёр, акушеров и других специалистов, участвующих в оперативных вмешательствах, приеме родов, катетеризации центральных сосудов, выполнении стерильных эндоскопических манипуляций, пункций тканей, полостей, спинномозгового канала необходимо затратить не менее 10 мл спиртовых кожных антисептиков;
- для гигиенической обработки 1 пары рук — не менее 3 мл спиртовых кожных антисептиков.
Потребность в спиртосодержащих антисептиках для обработки рук хирургов рассчитывается по следующей формуле:
Vо = Qо• Qоб • 0,01 л
где:
Vо — общий объём спиртосодержащего антисептика для обработки рук перед оперативными вмешательствами и другими инвазивными манипуляциями, л;
Qо — количество операций и других инвазивных манипуляций в расчётном периоде (месяц, квартал, полугодие, год);
Qоб — количество членов операционной бригады или участников других инвазивных манипуляций.
Потребность в спиртосодержащих антисептиках для гигиенической обработки рук рассчитывается по следующей формуле:
Vгиг = С • М • Р • 0,003 л
где:
Vгиг — общий объём спиртосодержащего антисептика для гигиенической обработки рук, л;
М — количество работающих в сутки;
С — количество суток в расчётном периоде (месяц, квартал, полугодие, год);
Р — среднее число показаний к гигиенической обработке рук в сутки.
Алгоритм расчёта потребности МО в контактных (некистевых, сенсорных) дозаторах.
Расчёт потребности в дозаторах для спиртовых кожных антисептиков должен определяться исходя из необходимости их наличия:
- на посту дежурного медицинского персонала, в процедурном кабинете, в перевязочном кабинете каждого структурного подразделения реанимационного, хирургического, акушерского и неонатологического профиля МО — участника Пилотного проекта;
- около каждой кровати, в палате отделения реанимации и неонатологии, и в других эпидемиологически значимых мест (т.е. мест с наиболее высоким эпидемиологическим риском) в конкретных подразделениях МО — участника Пилотного проекта.
Потребность в бесконтактных (некистевых, сенсорных) дозаторах для спиртовых кожных антисептиков рассчитывается по следующей формуле:
Dc = D1 • 3 + D2, где:
Dc — общее количество бесконтактных (некистевых, сенсорных) дозаторов для спиртовых кожных антисептиков, шт.;
D1 — количество структурных подразделений реанимационного, хирургического, акушерского и неонатологического профиля;
D2 — количество эпидемиологически значимых мест, помимо D1.
После проведённых расчётов проводится оценка реального обеспечения МО — участника Пилотного проекта спиртовыми кожными антисептиками, жидким мылом и бесконтактными дозаторами и определяется потребность в дополнительной закупке. Анализ обеспечения МО спиртовыми кожными антисептиками для обработки рук и бесконтактными (некистевыми, сенсорными) дозаторами для кожных антисептиков оценивается ежемесячно главной медицинской сестрой МО. Результаты проведённого анализа ежегодно до первого декабря текущего года передаются в Совет координационной рабочей группы реализации Пилотного проекта и в региональную рабочую группу реализации Пилотного проекта в субъекте РФ.
Целевой показатель № 6 «Повышение приверженности (комплаентности) персонала медицинских организаций соблюдению правил антисептики и гигиены рук».
- 50 % к концу II этапа;
- 80 % к концу III этапа.
Алгоритм реализации:
Повышение комплаентности персонала МО соблюдению правил антисептики и гигиены рук должна достигаться различными путя-ми:
- регулярное обучение;
- доступность кожных антисептиков (определение контрольных точек расположения дозаторов, обсуждение с персоналом удобства их размещения);
- приемлемость персоналом качества применяемых кожных антисептиков (наличие раздражения кожи рук, неприятного запаха);
- наличие наглядной информации по антисептике и гигиене рук, доступность изложения материала для персонала (с учётом этнических особенностей);
- наличие камер скрытого наблюдения для оценки адекватности обработки рук медицинским персоналом;
- периодическое открытое наблюдение (старшими и главными медицинскими сёстрами, врачом-эпидемиологом, внешними экспертами) для оценки адекватности обработки рук медицинским персоналом с заполнением чек-листов;
- внедрение системы «секретного» наблюдения путём анкетирования пациентов по вопросам частоты и правильности антисептики рук персонала;
- при наличии финансовой возможности — внедрение специальных дозаторов флаконов с антисептиками, имеющих счётное устройство по количеству срабатываний дозатора, и/или системы MedSense Clear (центральный сервер, маячки, установленные на диспенсерах дезинфицирующих средств и в палатах пациентов, индивидуальный датчик медработника);
- включение в должностные инструкции, эффективные контракты, коллективные договоры пунктов о необходимости антисептики рук персонала в соответствии с выполняемыми функциями, отсутствии на руках ювелирных украшений, часов, браслетов, накладных ногтей, лака на ногтях;
- поощрение руководством МО лиц, приверженных антисептике и гигиене рук по результатам очного и скрытого наблюдения;
- внедрение требований по антисептике рук посетителей и пациентов.
Анализ приверженности персонала МО соблюдению правил антисептики и гигиены рук оценивается ежемесячно главной медицин-ской сестрой МО. Результаты проведённого анализа, ежеквартально передаются в Совет координационной рабочей группы реализации Пилотного проекта и в региональную рабочую группу реализации Пилотного проекта в субъекте РФ.
Для участия в Пилотном проекте были выбраны 12 медицинских организаций в 6 субъектах Российской Федерации: г. Москва, г. Санкт-Петербург, Свердловская и Тюменская области, Пермский и Хабаровский края.
В ходе экспертной оценки были обследованы все 12 медицинских организаций. В ходе обследования проведена оценка данных по-казателей. В каждой МО изучены документы и другие материалы по данному вопросу: результаты анкетирования, чек-листы, расчёты потребности в кожных антисептиках, жидком мыле, дозаторах, которые проведены самой МО, а также фактическая обеспеченность по представленным накладным за 2018 и первый квартал 2019 года, наличие наглядных пособий по обработке рук, результаты открытого и «секретного» наблюдения за обработкой рук и прочее.
Путём выборочного опроса, установлена фактическая подготовленность персонала по обработке рук. В производственных помещениях (процедурных, перевязочных, манипуляционных, палатах отделений реанимации, родовых, постов медицинских сестёр и т.п.) при посещении медицинских объектов обращалось внимание на достаточность дозаторов, их установку, удобства безкистевого использования дозаторов. Проводилась оценка степени подготовки персонала по соблюдению правил обработки рук на местах.
Было установлено, что во всех медицинских организациях проведены расчёты потребности в кожных антисептиках с учётом предложенных методик.
Положительное значение целевого показателя № 5 заключается в том, что впервые медицинским организациям предложена методика расчёта спиртовых кожных антисептиков, которая позволила объективно рассчитать потребность медицинской организации и обосновать необходимые затраты на приобретение средств, имеющих прямое профилактическое и противоэпидемическое назначение.
По данным фактической обеспеченности, по представленным документам, примерно в 50% медицинских организаций обеспечен-ность не достигала 100%. Отмечены случаи, когда кажущаяся достаточность средств для обработки рук была связана с тем, что персонал на местах использовал меньшее количество для гигиенической обработки рук и обработки рук хирургов (меньше 10 мл и 3 мл на одну обработку). При демонстрации навыков гигиенической обработки рук медицинские работники практически повсеместно использовали жидкое мыло и кожный антисептик одновременно, не зная, что этого делать не следует. К частым ошибкам относится незнание персонала о количестве кожного антисептика наносимого на руки, и как это количество определяется. Все эти погрешности связаны с отсутствием стандарта операционных процедур (СОП) в медицинских организациях. Недостаточное или неправильное использование спиртовых кожных антисептиков приводит к неэффективному обеззараживанию кожи рук и к мацерации кожи.
Ещё один недостаток, который был выявлен практически повсеместно, это не эргономичное размещение дозаторов и локтевых кранов умывальников. В большинстве осмотренных помещений локтевые дозаторы располагались так, что дотянуться локтем до них практически невозможно. В результате: дозаторы с локтевым управлением, превращались в кистевые, что не только не уменьшало, но увеличивало контакт с кистью персонала при обработке рук практически в 2 раза (управление дозатором, ручкой крана, иногда средством для обработки рук). В некоторых организациях для высушивания кожи рук, в нарушение санитарных правил [19], использовались многоразовые полотенца.
Критические точки размещения дозаторов с кожным антисептиком определены во всех медицинских организациях, но достаточное их количество пока не приобретено.
В ряде стационаров проводится «открытое наблюдение» за обработкой рук персонала, что способствует росту числа обработок рук при оказании медицинской помощи.
В Тюменской области в одной из больниц организовано «скрытое наблюдение» (по анкетам пациентов). По результатам анкетирования и наблюдения пациентов: уровень знаний медицинского персонала по вопросам приверженности гигиене рук и использования перчаток составил 84%, соблюдение требований к гигиене рук 68%, соблюдение использования перчаток 65%. Полное соблюдение требований к гигиене рук (гигиена рук + использование перчаток) – 68%. В московской больнице результаты анкетирования показали, что уровень знаний медицинского персонала по вопросам приверженности гигиене рук и использования перчаток составил 65%. В перинатальных центрах Хабаровска, Санкт-Петербурга внедрена система видеонаблюдения для оценки адекватности обработки рук медицинского персонала.
По итогам экспертной оценки показателей №№ 5 и 6 Пилотного проекта можно отметить, что работа по данным показателям привела к повышенному вниманию со стороны руководства и персонала МО к необходимости тщательного соблюдения правил обработки рук, дополнительных затрат на приобретение необходимого количества кожных антисептиков и дозаторов, разработки СОП по данному вопросу и регулярное проведение тренингов. Эта работа требует организационной поддержки и непосредственного участия со стороны администрации медицинских организаций, органов управления здравоохранением, Роспотребнадзора административных территорий.
По итогам экспертизы выполнения целевых показателей Пилотного проекта были проведены организационные совещания с органами местного самоуправления, Министрами здравоохранения и Руководителями Роспотребнадзора административных территорий, на которых были обсуждены вопросы реализации Пилотного проекта по выполнению поручения правительства Российской Федерации по обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской помощи.
В ходе совещаний главным врачам МО – участникам Пилотного проекта предложено:
- принять меры к обеспечению медицинских организаций необходимым количеством кожных антисептиков и дозаторов с учетом проведенных расчетов потребности;
- обеспечить установку дозаторов с кожным антисептиком с учетом соблюдения эргономических показателей, при локтевом управлении ими.
- организовать разработку СОП по гигиенической обработке рук и обработке рук хирурга, используя требования СанПиН 2.1.3.2630-10 и Инструкции производителя кожных антисептиков, применяемых в больнице;
- проводить регулярные тренинги среди медицинского персонала по соблюдению правил обработки рук;
- не допускать к работе медицинский персонал после длительного перерыва в работе (декретный отпуск и др.) без надлежащего инструктажа и обучения правилам обработки рук. Те же требования относятся к стажерам, студентам, которые могут быть допущены к работе только после проверки результатов обучения по правилам обработки рук и соблюдения других санитарно-эпидемиологических правил (обработки инструментов, оборудования, поверхностей и т.д.);
- с участием специалистов органов и организаций Роспотребнадзора, медицинских образовательных организаций разработать программу обучения хирургов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, неонатологов вопросам профилактики ИСМП, в том числе правилам гигиенической обработки рук и обработки рук хирургов. Обучение проводить регулярно, не реже 2 раз в год с оценкой результатов обучения.
При посещении медицинских организаций с целью оценки достижения целевых показателей, экспертами оказана методическая помощь медицинском персоналу, в частности по вопросам правильности обработки рук и подготовки соответствующих стандартных операционных процедур, корректировки расчетов потребности в кожных антисептиках и дозаторах.
Работа по осуществлению Пилотного проекта «Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской помощи» будет продолжена.

Ссылка на источник здесь