Антисептики для обработки ран стали применяться более 100 лет назад.
Однако, со временем они утратили свое значение из-за токсических побочных эффектов первых разработанных антисептиков и первоначальной эйфории после введения антибиотиков. Причинами возрождения раневой антисептики в настоящий момент являются пандемическое распространение патогенов с множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам, высокая степень сенсибилизации от местного применения антибиотиков, микробиоцидный эффект антисептиков, а не просто микробиостатический эффект антибиотиков, эффект против биопленок на ране, а также эффективность в месте действия без риска резорбтивных побочных эффектов.
Риск развития резорбтивных побочных эффектов сохраняется только для антисептиков на основе повидон-йода (далее – ПВП) и при применении раневых повязок, высвобождающих ионы серебра.
Кроме того, в отношении антисептических агентов с глобальным микробиоцидным механизмом действия развитие резистентности до сих пор неизвестно и не наблюдается. Исключением являются агенты с микробиостатическим действием и специфическим механизмом действия, связанным с мишенью, такие как диглюконат хлоргексидина, триклозан, соединения четвертичного аммония и ионы серебра, причем у них продемонстрирована даже перекрестная резистентность к антибиотикам. Поэтому эти активные ингредиенты следует использовать только в том случае, если нет альтернативы.
В качестве последнего аспекта в пользу применения антисептиков говорит простота применения даже в амбулаторных (полевых) условиях.
Междисциплинарная экспертная рекомендация «Консенсус по антисептике ран: обновление 2018» [1] стала общепринятой для подборки действующих веществ для антисептики ран.
Задачей антисептической обработки ран является профилактика или лечение раневых инфекций, а также содействие естественным процессам заживления для достижения оптимального заживления ран. При этом основное внимание уделяется следующим показаниям:
- -Предотвращение инфицирования острых травматических загрязненных ран, включая укусы и колотые раны.
- -Деколонизация ран, колонизированных патогенами с множественной лекарственной устойчивостью.
- -Терапия клинически проявляющихся местных раневых инфекций, включая так называемую критическую колонизацию.
- -Подготовка к очистке хронических ран.
- -Предотвращение послеоперационных раневых инфекций, например, путем антисептического промывания перед наложением шва или нанесения после наложения шва.
При принятии решения о необходимости применения антисептиков для раневых поверхностей должны учитываться классификация микробиологического статуса ран и W.A.R. - Wounds-at-Risk Score - шкала оценки риска инфицирования раны в баллах.
Инфицированная, а также критически колонизированная рана в обязательном порядке должна быть обработана антисептиком в качестве предварительного условия для заживления.
Для оценки риска инфицирования ран введена оценка риска (W.A.R.) [2], которая определяется путем суммирования так называемых оценочных баллов.
Инфицированная, а также критически колонизированная рана в обязательном порядке должна быть обработана антисептиком в качестве предварительного условия для заживления.
Для оценки риска инфицирования ран введена оценка риска (W.A.R.) [2], которая определяется путем суммирования так называемых оценочных баллов.
Если оценка W.A.R. достигает ≥ 3 баллов, показана профилактическая антисептика.
В качестве критериев выбора активно - действующего вещества в антисептиках должны являться эффективность и переносимость.
Эффективность.
Для обеспечения эффективности при обеззараживании острых ран необходимы бактерицидный эффект и широкий спектр действия. В особых ситуациях антисептическое средство должно обладать также вирулицидным и спороцидным действиями, например, в случае риска контаминации этими патогенами или в случае попадания в рану почвы. Для хронических ран спектр действия может быть ограничен грамположительными и грамотрицательными аэробными и анаэробными бактериями, если не диагностирована отличающаяся от них этиология, например, грибковая инфекция. Для выбранного антисептика не должно быть риска развития резистентности, особенно риска перекрестной резистентности к антибиотикам.
Эффективность антисептиков заключается в достижении элиминации тестируемого организма ≥3 log10 в течение заявленного времени воздействия при органической нагрузке.
Переносимость.
Считается, что переносимость антисептиков в ранах должна быть такая же, как у раствора Рингера, физиологического раствора или первичного гидрогеля. Такая переносимость будет способствовать заживлению ран.
Полигексаметиленбигуанид (далее – ПГМБ) демонстрирует такую переносимость и кроме того – остаточную активность после применения.
В тоже время, Хлоргексидин (далее – CHG) вызывает риск развития анафилактических реакций, усиление развития резистентности и более высокую цитотоксичность по сравнению с тем же ПГМБ. Учитывая этот риск рекомендована его заменена на ПГМБ.
В водном и спиртовом растворе йода только одна тысячная часть всего содержащегося в препарате йода доступна для микробиоцидной активности. Кроме того, при его применении существует повышенный риск контактной сенсибилизации, а также резорбтивного побочного действия, особенно при заболеваниях щитовидной железы, что делает его противопоказанным при аллергических заболеваниях, гипертиреоидных заболеваниях щитовидной железы, герпетиформном дерматите Дюринга, применении до и после радиойодтерапии и перитонеального лаважа. При использовании всех видов антисептиков на основе йода, даже люди со здоровой щитовидной железой не должны использовать их дольше 7 дней из-за риска дисфункции щитовидной железы. Описаны следующие побочные эффекты их экстратиреоидного действия: йодные угри, насморк, конъюнктивит, гастроэнтерит, бронхит, отек околоушной железы и нарушение функции почек.
*1 = поверхностный эффект из-за высокого связывания с белками, 2 = определенная глубина проникновения, 3 = больше 2 см.
**возможность отщепления 4-хлоранилина от молекулы хлоргексидина, который является канцерогеном для человека.
Концентрация перекиси водорода (H2O2) подавляющая пролиферацию фибробластов, не уничтожает бактерии. Кроме того, 0,003% растворы H2O2 ингибируют цитозольную активность естественных клеток-киллеров, которые являются жизненно важными.
Нитрофурал (фурациллин) не соответствует требованиям по эффективности антисептиков, характеризуется токсическим риском.
Barillo et al. [3] основываясь на исследованиях резорбции на животных, показали, что следует отдавать предпочтение серебряным повязкам на раны, которые не должны выделять ионы серебра из раневой повязки или выделять их с низким содержанием, не вызывая системного смешивания, резорбции.
По итогам изучения раневых антисептиков. следует отметить, что ПГМБ структурно следует рассматривать, как квази детоксифицированную форму CHG. Молекула мономера ПГМБ соответствует молекуле CHG. Однако, у ПГМБ в отличие от хлоргексидина на концевых группах NH нет (замещен) 4-хлоранилина, который при использовании хлоргексидина выделяется «in vivo» и является мощным канцерогеном для человека. Именно, это объясняет, с одной стороны, аналогичную антисептическую эффективность, а с другой - лучшую переносимость ПГМБ по сравнению с CHG.
В растворах для промывания ран используется 0,02%, 0,04% или 0,1%, в гелевой основе - 0,1%, а в раневых повязках - 0,1% ПГМБ. При использовании ПГМБ в виде геля с концентрацией 0,1% требовалось время воздействия 30 минут, а для концентраций 0,04% и 0,02% 3 часа для достижения эффекта уменьшения микробной обсемененности ≥ 3 log10. В тоже время, в клиническом исследовании по профилактике инфекций в месте хирургических вмешательств [surgical site infection (SSI)] после лечения загрязненных тяжелых ран было показано, что однократное промывание 0,04% ПГМБ в течение 3 минут является эффективным.
ПГМБ одинаково эффективен, как против MSSA (Staphylococcus aureus, чувствительный к метициллину), так и против MRSA (Метициллин-резистентный золотистый стафилококк). Повышенные значения pH в ранах (6,5 – 8,5) улучшают эффективность ПГМБ, в то время как эффективность ПВП-йода значительно снижается. Следует отметить внутриклеточное уничтожение патогенов (кишечная палочка, MRSA и амебы аканта). В отношении P. aeruginosa ПГМБ эффективен даже в присутствии 4% альбумина, 4,5% крови + 4,5% альбумина, а также жидкости, выделяемой из раны. ПГМБ эффективен против биопленок в пробирке и в экспериментах на животных. При нагрузке наноцеллюлозой ПГМБ оказался более эффективным противомикробным средством, чем ПВП.
При исследовании «in vitro» не было выявлено антагонизма с оксациллином, пенициллином G, ампициллином, сефазолином, цефуроксимом, имипенемом, гентомицином, эритромицином, доксициклином, левофлоксацином, линезолидом и ванкомицином, поэтому при терапевтическом применении этих антибиотиков не следует опасаться ослабления действия локально применяемого ПГМБ.
Как в культуре клеток, так и в ранах подопытных животных (крыса, свинья), ПГМБ способствует заживлению ран. Плотность капилляров и диаметр артериол были значительно увеличены у M. cremaster (крысы) при воздействии ПГМБ. Раздражающая способность 0,02% ПГМБ ниже, чем у глазных капель с антибиотиками.
ПГМБ может применяться как в виде раствора, геля, так и в виде раневых салфеток. При хорошей переносимости он обладает антисептическим действием и эффективен против MRSA и VRE (устойчивые к ванкомицину энтерококки). Он подходит для антисептических средств при критических и инфицированных ранах, включая ожоговые, и может применяться в качестве раствора для очистки ран. Этот вывод сделан на основе восьми рандомизированных клинических испытаний и 12 других клинических исследований различной направленности (результаты исследования обобщены во вкладке 7 Консенсусной рекомендации по этому вопросу). При лечении ожоговых ран у новорожденных, детей младшего возраста и детей не было выявлено никаких признаков побочных эффектов [4].
Раневые повязки не отличались по цитотоксичности от повязки, не содержащей ПГМБ. Раневые повязки, пропитанные 0,2% ПГМБ полностью удаляли эпидермис S., нанесенный на кожу, в течение 24 ч, что также было доказано экспериментально на животных для P. aeruginosa. При использовании до и после операции на венах для ухода за раной, частота SSI была значительно снижена.
При ВПЧ-инфекции (вирус папилломы человека) элиминация вируса значительно стимулируется местным лечением с помощью ПГМБ, которое проводится через три и шесть месяцев, что, возможно, открывает новую область применения.
Из-за сильного связывания с тканевыми структурами следует учитывать ограничения на введение препаратов на основе ПГМБ с помощью шприца в глубь тканей, в пункционные каналы или в замкнутые полости без возможности дренирования. Ретроперитонеальное, медиастинальное и частично паховое применение ПГМБ отдельно или в сочетании с бетаином в течение более 5-10 дней может указывать на наличие риска, по крайней мере, если нет последующего полоскания раствором Рингера или физиологическим раствором. Грануляция начиналась только после резекции измененной ткани, хотя инфекция находилась под контролем.
В качестве противопоказаний следует рассматривать аллергию и первые четыре месяца беременности; при дальнейшем течении беременности применение необходимо взвешивать со строгим соблюдением оценки риска и пользы.
В результате анализа литературы были получены следующие рекомендации для раневых повязок, содержащих ПГМБ:
- Уровень A (= сильная поддержка использования): острые травматические раны, хронические язвы и ожоги 2 степени.
- Уровень B (= умеренная рекомендация к использованию): (стоимость) эффективное лечение ран, ускорение заживления ран и плохо заживающих ран с умеренной экссудацией. Благодаря своей способности способствовать заживлению ран, ПГМБ является активным ингредиентом первого выбора для инфицированных хронических ран и ожоговых ран (гель, повязка на рану). Кроме того, ПГМБ эффективен для деколонизации MRSA хронических ран. Снижение частоты SSI можно было добиться промыванием травматических, контаминированных ран после первичной обработки раны, применением антисептиков в области входа аппарата внешней фиксации и наложением раневых повязок, пропитанных ПГМБ, после наложения швов в кардиохирургии. Из-за вида исследования (ретроспективное или когортное исследование) и небольшого размера выборки последние приложения требуют дальнейшей проверки.
Выводы для практики
Учитывая текущий уровень знаний, ПГМБ является антисептиком выбора для критически колонизированных и инфицированных хронических ран, включая ожоговые раны. При укушенных, колотых и огнестрельных ранах ПВП в сочетании со спиртовыми растворами является препаратом первого выбора, а ПГМБ второго. В то время как ПГМБ превосходил ПВП при лечении инфицированных острых ран.
Консенсусная рекомендация одобрена следующими экспертными органами:
- рабочая группа по антисептикам Международного общества химиотерапии при инфекциях и раке (ISC),
- немецкое общество гигиены больниц (DGKH),
- инициатива по хроническим ранам (ICW),
- австрийское общество гигиены больниц (ÖGKH),
- Wund-D.A.CH (Зонтичная организация всех немецкоязычных ассоциаций и групп в области ухода за ранами).
